Организация наркологической помощи в России. Евгений Иосифович Зеновко

Наркологическая служба в нашей стране выделилась из системы психиатрической помощи в 1976 году. В условиях современных реформ здравоохранения деятельность наркологической службы осложнилась. Основные причины этого явления: бесконтрольное производство алкоголя низкого качества; прекращение деятельности комиссий по борьбе с пьянством и алкоголизмом; ликвидация наркологических отделений на промышленных предприятиях, фельдшерских наркологических пунктов и общественных наркопостов; ликвидация лечебно-трудовых профилакториев и принудительного лечения больных алкоголизмом и наркоманией; появление негосударственных структур наркологического профиля, которые занимаются только выведением больных из состояния абстиненции; сокращение бюджетного финансирования наркологических учреждений.

В последние годы в структуре наркологической службы начали создаваться реабилитационные центры.

Основная цель лечебно-реабилитационной работы заключается в достижении полного отказа больного от употребления ПАВ, возвращения его в семью, в общество, к учебе и работе. Но на сегодняшний день стационарная помощь несовершеннолетним осуществляется в общих палатах обычных наркологических отделений. В связи с этим профилактическая работа с несовершеннолетними оказывается недостаточно эффективной.

Ремиссии у больных с наркоманией расцениваются как показатель эффективности деятельности врачей. Доля больных наркоманией, находящихся в ремиссии от 1 до 2 лет, выросла с 6,9 % в 2000 году до 8,6 % в 2006 году, свыше 2 лет – с 4,0 до 8,0 % (Альтшулер В.Б. и соавт., 2008).

Коренным образом решить проблему наркомании в нашей стране возможно только при ведущей роли государства. В мире существуют различные модели борьбы с распространением и потреблением наркотиков (Гаранский А.Н., 2002).

Первая группа стран – «группа жесткой политики». Противодействие наркомании ведется здесь самыми крайними средствами, вплоть до смертной казни. К этим странам относятся Малайзия, Иран, Пакистан, Таиланд.

Вторая группа стран – «группа жесткого контроля»: Великобритания, Франция, США (большинство штатов). Здесь наказывают не только за хранение и употребление, но и даже за попытку приобретения наркотиков. Одновременно ведется мощная пропагандистская кампания.

Третья группа – «либеральные» страны, где частично легализованы «легкие» наркотики, прежде всего марихуана. К таким странам относятся Голландия, Испания и Швейцария. В результате в Испании за последнее десятилетие число только зарегистрированных наркоманов возросло с 200 тысяч до 1,6 млн человек. Голландия считается центром распространения наркотиков.

Россия принадлежит к государствам, которые являются потребителями, производителями и транзитными коридорами (Гаранский А.Н., 2002) для перевоза наркотиков из стран «Золотого треугольника» (Бирма, Лаос, Таиланд) в Европу, при этом значительная часть наркотиков оседает в нашей стране

Классификация наркомании

В настоящее время во всем мире принята Международная классификация болезней, травм и причин смерти, утвержденная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1992 году. Определены следующие виды шифровки психоактивных веществ (ПАВ):

(F1)1 – опиоиды (препараты опия и синтетические опиаты);

(F1)2 – препараты конопли (каннабиноиды); (F1)3 – снотворные и седативные препараты;

(F1)4 – кокаин;

(F1)5 – психостимуляторы;

(F1)6 – галлюциногены;

(F1)8 – летучие растворители;

(F1)9 – сочетанное употребление ПАВ и использование других ПАВ.

В нашей стране имеется официальный  перечень наркотических средств, психотропных веществ и их препаратов. Вещества, входящие в этот список, относятся к наркотикам, а заболевания, вызываемые ими, называются наркологическими. Вещества, не включенные в этот перечень, но вызывающие психические расстройства и расстройства поведения, называются ненаркотическими, а заболевания, вызываемые ими –токсикоманией (Валентик Ю.В., 2000).

Согласно МКБ-10 синдром зависимости может быть диагностирован при наличии трех или более признаков, возникших в течение года:

1) сильная потребность или чувство непреодолимой тяги к веществу;

2) невозможность контролировать употребление вещества: трудности в отказе от начатого приема и контроле уровня приема, безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества;

3) возникновение абстинентного синдрома после отказа или снижения частоты или дозы вещества, либо употребление того же вещества для облегчения или устранения абстинентного синдрома;

4) повышение толерантности к действию вещества, повышение дозы вещества до такой, которая у лиц, не употреблявших вещество, может вызвать смерть или потерю сознания, а также для достижения состояния интоксикации или желаемых эффектов, так как хроническое употребление одной и той же дозы не дает желаемых эффектов;

5) сужение круга интересов, их преимущественная направленность на приобретение и прием вещества;

6) настойчивость в стремлении продолжить употребление вещества, несмотря на явные признаки психологических и физических отрицательных последствий для организма.

Абстинентное состояние (синдром отмены) – симптомы, возникающие при полной отмене приема вещества или снижении его дозы. Синдром отмены может быть осложнен судорогами; это состояние – одно из проявлений синдрома зависимости.

Для синдрома отмены характерны следующие симптомы (Сидоров П.Н., 2006; Великанова Л.М. и соавт., 2008; Иванец Н.Н. и соавт.,2008):

– имеются указания о недавнем прекращении употребления или снижения доз вещества после его употребления в течение длительного времени и/или в высоких дозах;

– появление симптомов, характерных для отмены этого вещества;

– симптомы, которые не могут быть объяснены другими психическими расстройствами.

Диагноз синдром отмены уточняется: 1) неосложненный; 2) с судорожными припадками; 3) с развитием делирия.

Развиваются резидуальные и отсроченные психотические расстройства: 1 – флэшбэк, «стоп-кадр» (непроизвольное повторение галлюцинаторных переживаний, искажений восприятия); 2 – расстройства личности или поведения; 3 – остаточные аффективные расстройства; 4 – деменция; 5 – другие стойкие когнитивные нарушения; 6 – психотические расстройства с поздним дебютом.

В мире также принято Руководство по диагностике и статистике психических расстройств (Diagnostic and statistical manual of mental disorders – DSM-1Y), разработанная Американской психиатрической ассоциацией.

Согласно DSM-1У (Сидоров П.Н., 2006) диагностические критерии зависимости от ПАВ таковы: не меньше трех симптомов должны наблюдаться в течение месяца или периодически возникать в течение более длительных периодов времени при синдроме зависимости от ПАВ:

1) толерантность: возникает потребность в больших дозах вещества (увеличение не меньше чем на 50%) для достижения состояния опьянения или значительное снижение эффекта при приеме того же количества вещества;

2) абстинентный синдром: необходимо частое употребление ПАВ для предотвращения развития или ослабления синдрома;

3) потеря контроля – постоянное желание употреблять вещество или безуспешные попытки прекратить прием, ПАВ употребляется в больших количествах, часто или более продолжительно чем намеревался больной;

4) снижение или прекращение социальной и профессиональной активности или активности в отношении отдыха;

5) неспособность выполнять социальные роли;

6) затрата большого количества времени на добывание вещества, его употребление и восстановление сил после его употребления;

7) употребление вещества несмотря на появившиеся проблемы;

Патологическая форма употребления вещества характеризуется одним из следующих признаков.

1. Употребление вещества несмотря на осознание повторяющихся или постоянных соматических, психологических и социальных проблем, появление или обострение которых связано с употреблением вещества.
2. Периодическое употребление вещества в ситуациях, когда это опасно для здоровья.
3. Постоянные проблемы с правоохранительными органами.
4. Употребление вещества несмотря на повторяющиеся или постоянные межличностные и социальные проблемы, вызванные приемом вещества.

Признаки зависимости наблюдаются не меньше 1 месяца или возникают повторно в течение длительного периода.

Выделяют три синдрома наркомании (Великанова Л.Н. и соавт., 2008; Иванец Н.Н. и соавт., 2008; Сидоров П.Н., 2006).

1. Синдром измененной реактивности организма: комплекс защитных реакций организма, толерантность и трансформация исходной формы потребления наркотика и формы опьянения.
2. Синдром психической зависимости: обсессивное влечение к наркотику, достижение психического комфорта при интоксикации.
3. Синдром физической зависимости: компульсивное влечение, потеря контроля над дозой, абстинентный синдром, физический комфорт в случае интоксикации.
4. Синдром последствий наркотизма: энергетическое снижение, полисистемное функциональное истощение.
5. Синдром полинаркомании: зависимость от двух и более видов наркотика.

Для постановки диагноза наркомании необходимы (Бабаян Э.А., 1988):

– анамнестические данные – лечение по поводу употребления какого- либо ПАВ, изучение социального анамнеза путем расспроса родственников на предмет употребления пациентом наркотических или токсических веществ;

– данные осмотра, пальпации мест инъекций на предмет обнаружения следов от инъекций, рубцов и кровоподтеков;

– наличие абстинентного синдрома после прекращения доступа к наркотическому веществу или обращение за лечением в состоянии, которое расценивается как абстинентный синдром;

– исследование биологических жидкостей и других материалов для выявления наркотических (токсических) веществ или их метаболитов;

– выявление психических и поведенческих изменений, возникших на фоне употребления наркотиков: резкие перепады настроения (дисфория), ухудшение социальных взаимоотношений в семье и на работе;

– выявление изменений со стороны внутренних органов, вызванных употреблением наркотиков.

Выделяются три стадии в развитии наркомании (Пятницкая И.Н., 1988: Пятницкая И.Н., 1994).

Первая стадия: отсутствие симптоматики и наличие двух наркоманических синдромов – 1) измененная реактивность (измененная форма потребления, рост толерантности и падение защитных реакций); 2) психическая зависимость – способность достижения психического комфорта при интоксикации.

Во второй стадии выделяют 3 синдрома (Пятницкая И.Н., 1994): измененная реактивность с большой устойчивой толерантностью на фоне отсутствия защитных и токсических реакций, измененной формой опьянения; психическая зависимость с обсессивным психическим влечением к опьянению вследствие способности к психическому комфорту только в состоянии интоксикации и физическая зависимость с компульсивным (физическим) влечением к опьянению, с физическим комфортом только в состоянии интоксикации и с абстинентным синдромом.

Третья стадия характеризуется тремя синдромами: 1) измененной реактивностью; 2) психической зависимостью – обсессивным (психическим) влечением к опьянению из-за способности к психическому комфорту только в состоянии интоксикации и 3) физической зависимостью  с компульсивным (физическим) влечением к опьянению, способностью к физическому комфорту в состоянии интоксикации и абстинентным синдромом.

Влечение к наркотикам возникает очень быстро, в отдельных случаях даже после одноразового употребления. Разговоры наркоманов неуклонно возвращаются к теме наркотиков. В предвкушении приема наркотика у них возникает возбуждение и многоречивость. Если наркотика нет, они становятся раздражительными, неспособными выполнять работу.

Общим признаком состояния опьянения для всех видов наркотиков является эйфория (Пятницкая И.Н., 1994; Иванец Н.Н. и соавт., 2008; Великанова Л.М. и соавт., 2008), т.е. хорошее настроение, безмятежное блаженство в сочетании с замедлением или ускорением мышления. Наркоманы болтливы, оживлены, общительны, веселы; часто у них наступает сексуальное возбуждение. В определенном проценте случаев у них наблюдается заторможенность, оцепенение, иногда – полная потеря сознания. Наркоман не может выполнять точные действия, так как у него отмечается тремор пальцев рук. Походка неуверенная, пошатывание при ходьбе. Речь «смазанная», замедленная, легко переключающаяся с одной темы на другую. Лицо маскообразное: обвисшие губы, полуопущенные веки, расширенные зрачки с вялой реакцией на свет. Изменяется внешний облик наркоманов. Как правило, они выглядят старше своих лет, волосы у них ломкие, зубы крошатся. Кожа морщинистая, бледная, дряблая, часто с желтоватым оттенком. При внутривенном введении наркотиков имеются следы от инъекций в области локтевых сгибов, на кистях рук, ногах и рядом с венами шеи. Характерны гнойничковые поражения кожи.

Для скрининга и диагностики наркотизма используют различные методы (Сидоров П.А., 2006).

1. Аналитические: методы химико-токсикологического анализа для определения ПАВ или их метаболитов в различных средах организма.
2. Тонкослойная хроматография (ТСХ) относится к количественным методам выявления ПАВ.
3. Иммуноферментный и радиоиммунологический методы: для выявления ПАВ используются реакции с антителами в исследуемых биологических жидкостях.
4. Скрининговое экспресс-исследование с применением метода QuickStripes.
5. Газожидкостная хроматография (ГЖХ): наиболее точный метод.

Проводимая оценка функциональных изменений в организме наркомана (Панченко Л.Ф. и соавт., 1998) показала, что у вдыхавших пары клея подростков увеличивалось содержание в крови малоновогодиальдегида (в среднем на 14,0%), отмечалась тенденция к увеличению содержания гидроперекисей липидов, снижение активности каталазы в 1,7 раза и увеличение содержания церулоплазмина в 2 раза, что в совокупности свидетельствует о снижении уровня антиоксидантной защиты организма.

Показано (Панченко Л.Ф. и соавт., 1998), что у подростков, злоупотреблявших ПАВ, активность ЛДГ была повышена в 2 раза, увеличение уровня перекисного окисления липидов (ПОЛ) – в 1,9 раза. Установлено (Панченко Л.Ф. и соавт., 1998), что у злоупотребляющих препаратами конопли и летучими наркотически действующими веществами подростков был снижен уровень холестерина ЛПВП, активность ГГТ и изменена активность КФК.

Исследуется содержание ПАВ в слюне, волосах и потовых выделениях. Слюна может быть использована для определения наличия ПАВ у водителей в результате дорожно-транспортных аварий.

Достоинством метода определения ПАВ в волосах является то (Панченко Л.Ф. и соавт., 1998), что ПАВ в волосах сохраняются в течение нескольких месяцев. Концентрация ПАВ в ногтях (Симонов Е.А. и Изотов Б.Н., 1993) выше или равна концентрации в волосах.

Литература:

1. Альтшулер В.Б., Чирко В.В., Рохлина М.Л. Общая психопатология наркологических заболеваний. В кн.: Руководство по наркологии /Под ред. Иванца Н.Н.—М.: МИА, 2008.—С.52-57.
2. Бабаян Э.А. Наркомании и токсикомании. В кн.: Руководство по психиатрии /Под ред. Морозова Г.В., т.2.—М.: «Медицина», 1988.—С. 169-218.
3. Вальдман А.В., Бабаян Э.А., Звартау Э.Э. Психофармакологические и медико-правовые аспекты наркомании.—М.: «Медицина», 1988.—288с.
4. Валентик Ю.В. Современные методы психотерапии больных с зависимостью от психоактивных веществ. В кн.: Лекции по наркологии /Под ред. Иванца Н.Н.—М.: «Нолифа», 2000.—С. 309-340.
5. Великанова Л.М., Каверина О.В., Висалиев Р.В. Наркология: учебное пособие.—Ростов н/Д.: «Феникс», 2008.—382с.
6. Дмитриева Г.Б. Клиническая нейрохимия в психиатрии.—М.: ГНЦ СиСП им. В.П.Сербского, 1998.—300с.
7. Дмитриева Г.Б., Игонин А.Л., Клименко Т.В. Злоупотребление психоактивными веществами (клинические и правовые аспекты).—М., 2003.—317с.
8. Драган Г.И. Наркомания среди несовершеннолетних в России: ситуация, тенденции, противодействие //Вопр. наркол.—1997. —№ 2.—С. 76-84.
9. Дудко Г.Н., Райзман Е.М., Белокрылов И.В. Реабилитация наркологических больных в условиях стационара: Методические рекомендации.—М., 2006.—76 с.
10. Егоров В.Ф. О состоянии наркологической службы в России и проблемы ее совершенствования //Вопр. наркол.—1997. —№ 1.—С. 9-18.
11. Иванец Н.Н., Пелипас В.Е., Никифоров И.А. Новая концепция организации наркологической помощи в СССР //Вопр. наркол.—1991. —№ 3.—С. 2-8.
12. Иванец Н.Н., Анохина И.П., Стрелец Н.В. Современное состояние проблем наркоманий в России //Вопр. наркол.—1997. —№ 3. —№ 3.—С. 3-12.
13. Иванец Н.Н., Винникова М.А., Альтшулер В.Б. Терапия наркологических заболеваний. В кн.: Руководство по наркологии /Под ред. Иванца Н.Н.—М.: «МИА», 2008.—С. 531-590.
14. Карпец А.В. Наркологическая ситуация среди подростков Приволжского федерального округа за 2004 год //Вопр. наркол.—2005. —№ 4-5.—С. 62-63.
15. Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Основные тенденции распространенности наркологических расстройств в России в 2003-2004 годах //Вопр. наркол.—2005. —№ 3.—С. 57-67.
16. Михайлова Л.А. Проблема организации наркологической помощи детям и подросткам в Тольятти //Вопр. наркол.—2005. —№ 4-5.—С. 94-98.
17. Наркомания /Под ред. Гаранского А.Н.—М.: «БИНОМ». Лаборатория знаний.—2002.—471с.
18. Панченко Л.Ф., Пирожков С.В., Немоловский Т.Н. Перекисное окисление липидов и состояние антипероксильной защиты плазмы крови у подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами //Вопр. наркол.—1998.–№ 1.—С. 50-53.
19. Портнов А.А., Пятницкая И.Н. Клиника алкоголизма.—Л.: «Медицина».—1971.—368с.
20. Пятницкая И.Н. Профилактика токсикоманий у подростков: задачи наркологии и психиатрии //Вопр. наркол.—1988.—№ 1.—С. 43-47.
21. Пятницкая И.Н. Наркомании.—М.: «Медицина», 1994.—119с.
22. Сидоров П.И. Наркологическая превентология.—М.: «МЕД-прак.-информ., 2006.—719с.
23. Симонов Е.А., Изотов Б.Н. Обнаружение морфина и кодеина в волосах и ногтях наркоманов //Вопр. наркол.—1993. —№ 4.—С. 52-58.
24. Beele D.K., Walley E. Smokable methamphetamine («ice»): an old drug in a difftrent form //Amer. Fam. Phys.—1995.—Vol. 51 (2).—P. 449-453.
25. Majewska M.D. Cocaine addiction as a neurological disorder: implications for treatment //NIDA Res. Monograph.—1996.—Vol. 163.—P. 1-26.27
26. Selwyn P.A. Overcoming the mind body dichotomy in drug abuse treatment //Addiction.—1996.—Vol. 91(1).—P. 11-13.
27. Strain E.C., Stitzer M.L., Libson I.A. Buprenorphine versus methadone in the treatment of opioid dependence: self-reports, urinanalysis, and addiction severity index //J.Clin. Psychopharmacol.—1996.—Vol. 16(1).—P. 58-67.